PROMEMORIA 8 ottobre 2001 - Disastro aereo di Linate: un bimotore Cessna Citiation e un aereo della SAS si scontrano nella nebbia in fase di decollo.

Disastro aereo di Linate: un bimotore Cessna Citiation e un aereo della SAS si scontrano nella nebbia in fase di decollo all'Aeroporto di Milano Linate; 118 vittime
l disastro di Linate, con un bilancio finale di 118 vittime, è il più grave incidente aereo mai avvenuto in Italia; tra le collisioni al suolo nella storia dell'aviazione è superato solo dal disastro di Tenerife del 1977.
L'8 ottobre 2001 alle ore 08:10 locali un McDonnell Douglas MD-87 della compagnia aerea SAS registrato SE-DMA,[1] in fase di decollo dall'aeroporto di Milano-Linate, entrò in collisione con un Cessna Citation entrato erroneamente in pista a causa della fitta nebbia.
Dopo l'impatto, l'MD-87 non riuscì a completare la fase di decollo e si schiantò contro il deposito bagagli situato sul prolungamento della pista.
L'urto e l'incendio successivamente sprigionatosi non lasciarono scampo agli occupanti di entrambi gli aeromobili, né a quattro addetti allo smistamento bagagli al lavoro nel deposito. Un quinto addetto ai bagagli si salvò, unico sopravvissuto al disastro: si tratta di Pasquale Padovano, ustionato sulla quasi totalità del corpo.
A meno di un mese di distanza dall'attacco al World Trade Center di New York, e per giunta nello stesso giorno in cui è iniziata la guerra in Afghanistan, molti, in un primo momento, pensarono a un attentato terroristico; ben presto fu invece chiaro che si trattava di un incidente.

Le cause
Nella ricostruzione e analisi degli incidenti aerei, viene individuata una cosiddetta catena degli eventi, cioè l'insieme degli episodi che sono stati singolarmente determinanti (o comunque rilevanti) per il verificarsi del fatto. Analizzare la catena degli eventi permette di individuarne e comprenderne le singole concause ed aiuta a prevenire il ripetersi dei medesimi errori, modificando la normativa o sensibilizzandone la puntuale applicazione.
L'incidente di Linate è stato esaminato dalla Agenzia Nazionale per la Sicurezza del Volo (ANSV), il cui rapporto finale è stato pubblicato il 20 gennaio 2004. Il rapporto indica come "causa effettiva" dell'incidente l'immissione del Cessna sulla pista in uso, tuttavia sottolinea chiaramente che la colpa non può imputarsi in modo inequivocabile ai piloti del Cessna, in quanto indotti all'errore anche da oggettive e gravi carenze nelle infrastrutture aeroportuali e nelle procedure utilizzate.[9][10]
Nebbia [modifica]
La bassa visibilità presente quella mattina ha di certo avuto un ruolo cruciale; in condizioni di visibilità buone, se anche il pilota del Cessna avesse sbagliato percorso, i controllori in torre di controllo avrebbero potuto vederlo e fermarlo. La visibilità era di 200 metri.

Segnaletica inadeguata
L'aeroporto di Milano-Linate è sempre stato uno degli scali più trafficati d'Italia e di conseguenza tutta la zona che serviva il traffico commerciale era segnalata ed illuminata secondo la normativa ICAO; lo stesso non si poteva dire del piazzale ovest utilizzato dall'aviazione generale, relegato in un gravissimo stato di abbandono riguardo a segnaletica ed illuminazione. Al bivio a cui si è trovato il Cessna, le scritte R5 e R6 dipinte sull'asfalto utilizzavano un carattere non a norma che rendeva le cifre confondibili ed erano cancellate in più punti; nella nebbia dell'8 ottobre è difficile credere che ciò non abbia indotto in alcun modo il pilota in errore; inoltre, superato tale bivio, nessuna indicazione su tutta la lunghezza del R6 segnalava al pilota su che raccordo si trovasse; l'unico modo in cui il pilota avrebbe potuto rendersi conto del proprio errore era osservando la bussola magnetica.

Errori del pilota del Cessna
Il pilota del DIEVX ha di certo commesso l'errore più evidente; istruito a dirigersi a nord e a percorrere il raccordo R5, ha invece imboccato il R6. Anche l'arrivo a Linate due ore prima era ugualmente avvenuto però al di fuori delle regole: sia l'equipaggio del volo DIEVX sia l'aeromobile non erano certificati per un atterraggio con una visibilità inferiore a 550 metri, ma i piloti decisero di provarci comunque, riuscendo.
Se si fossero attenuti alle procedure, avrebbero dovuto dirottare su un altro aeroporto e alle 08:05 non sarebbero ripartiti dal piazzale ovest di Linate. Sia la fase di arrivo che quella di partenza, quindi, sono state condotte al di fuori delle regole, non essendo i membri dell'equipaggio abilitati a volare con quelle condizioni meteorologiche.
L'autorità preposta alla verifica delle abilitazioni ed al rispetto delle norme locali vigenti (Direzione Generale per l'Aviazione Civile - sezione aeroportuale) aveva mancato clamorosamente di eseguire le necessarie verifiche.

Radar di terra non operativo
L'aeroporto di Linate era stato equipaggiato di un sistema ASMI (Aerodrome Surveillance Monitoring Indicator) fino al 29 novembre del 1999, data in cui venne disattivato in quanto obsoleto; l'8 ottobre 2001 il nuovo radar di tipo SMGCS (Surface Movement Guidance and Control System) era stato acquistato, ma i lavori di installazione erano fermi da mesi in attesa delle necessarie autorizzazioni. Il 19 dicembre 2001 il nuovo radar di terra ha iniziato a funzionare, e da allora è stato un ausilio essenziale per i controllori di Linate in almeno altre 4 occasioni in cui la nebbia aveva portato ancora gli aeromobili a perdere la propria posizione.

Errori del controllore del traffico aereo
Il controllore al lavoro sulla frequenza GND stava sopportando un carico di lavoro successivamente definito gravoso ed era costretto (data l'indisponibilità di un radar di terra) a basarsi sui riporti di posizione effettuati dai piloti per determinare la posizione degli aeromobili al suolo. Non aveva quindi modo di accorgersi dell'errore del DIEVX che imboccava il raccordo R6 e si dirigeva verso la pista.
La comunicazione effettuata dal pilota del Cessna riguardante l'attraversamento del punto S4, questo mai esistito o riportato sulle mappe aeroportuali ufficiali, né conosciuto dagli operatori aeroportuali principali (si ritiene fosse una vecchia segnaletica orizzontale rimasta in eredità da lavori condotti in tempi remoti) giungeva in cuffia del controllore molto attenuato.
Si scoprirà durante il processo di 2º grado che l'apparato di registrazione radiofonica "RACAL" aveva un sistema di controllo automatico del guadagno tale da innalzare la qualità ed il livello del segnale registrato ma non di quello inviato in cuffia. Chi ha riascoltato successivamente le registrazioni ha potuto quindi godere di una qualità audio superiore rispetto al controllore in servizio.
Il controllore non ha rilevato nel riporto anomalo del punto S4 effettuato dal pilota del Cessna alcun elemento di rischio; è stato riconosciuto alla tesi difensiva che il rumore ambientale dovuto all'alto numero delle conversazioni in atto, la bassa qualità del segnale audio e la totale "ignoranza" dell'esistenza del punto S4 in questione hanno interferito in maniera determinante nel processo mentale seguito dal controllore stesso, il quale ha istruito l'aeromobile a proseguire il rullaggio nella certezza che si stesse muovendo per il raccordo R5.
Nel dubbio di aver perso la posizione di un aereo in quelle condizioni di visibilità, le procedure imponevano di fermare tutte le operazioni e inviare un mezzo a verificare; è ragionevole pensare che il timore di ritardare gravemente l'operatività dell'aeroporto, con il rischio poi di un falso allarme, abbiano condizionato il giudizio del controllore, anche se va riconosciuto che in nessun caso i piloti del Cessna hanno fatto sospettare di essere dubbiosi riguardo la propria posizione.